Prénom* Nom* Date de naissance*
Genre* MasculinFéminin
En moyenne, combien de jours par semaine mangez-vous des fruits ou buvez-vous des jus de fruits ?
Indiquez le nombre de jours par semaine (un chiffre en 0 et 7).
Ces jours-là, combien de portions de fruits ou de jus de fruits consommez-vous en moyenne? Une portion correspond environ à la grosseur du poing, ou à une pomme, une poire, etc. Pour le jus de fruits, une portion correspond à 2 dl environ.
Indiquez le nombre de portions par jour (un chiffre entre 0 et 20).
Habituellement, combien de jours par semaine mangez-vous des légumes ou de la salade ou buvez-vous des jus de légumes ? Sans compter lesyoga pommes de terre.
Une seule réponse possible entre 0 et 7 jours.
Ces jours-là, combien de portions de légumes, de salade ou de jus de légumes consommez-vous en moyenne ? Une portion correspond environ à la grosseur du poing, ou à une tomate, une grosse carotte, etc… Pour le jus de légumes, une portion correspond à 2 dl environ.
Est-ce que vous fumez actuellement ? « Oui » veut dire au minimum 1 cigarette/ cigarillos/ produit du tabac chauffé/ e-cigarette par jour ou 1 cigare/ pipe/ narguilé/ marijuana par semaine pendant une année.
Oui, je fumeNon, je ne fume pas
Si vous fumez, merci de préciser quel produit vous fumez actuellement, depuis combien de temps et en quelle quantité.
Depuis combien d’année fumez-vous?
A quelle fréquence fumez-vous en moyenne? Précisez le nombre d’unité
1. Cigarette
par jour
2. Cigarillos
3. Pipe
4. Produit de tabac chauffé (ex.IQUOS, Ploom, glo…)
5. Narguilé
par semaine
6. Marijuiana
7. Cigare
8. Cigarette électronique
ml/semaine
mg
Est-ce que vous avez déjà fumé dans le passé ? « Oui » veut dire au minimum 1 cigarette/ cigarillos/ produit du tabac chauffé/e-cigarette par jour ou 1 cigare/pipe/narguilé/marijuana par semaine pendant une année.
Merci de répondre à cette question si votre consommation actuelle a changé par rapport à votre consommation passée.
Oui, j'ai fumé par le passéNon, je n'ai jamais fumé
Si la réponse est oui, allez à la question 8; sinon passez directement à la question 10
Si vous avez fumé par le passé, merci de préciser quel produit vous fumiez, pendant combien de temps et en quelle quantité.
Combien d’année avez-vous fumé?
A quelle fréquence fumiez-vous en moyenne? Précisez le nombre d’unité
Depuis combien d’années avez-vous arrêté de fumer ? Merci de préciser en nombre années ; si vous avez arrêté depuis moins d’un an, notez 1
Nombre d'année
Ne sait pas
Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous une ou plusieurs boissons alcoolisées ?
Lorsque vous consommez une boisson alcoolisée, combien en prenez-vous habituellement ?
Une boisson standard correspond à environ 3 dL de bière (5% vol), 1 dL de vin (12.5% vol), 4 cL de liqueur (30% vol), 2 cL d’alcool fort (55% vol).
Indiquez le nombre de boisson(s) par jour:
Durant une semaine habituelle, à quelle fréquence exercez-vous une activité physique modérée (provoquant un essoufflement léger) comme la danse, le travail de jardinage, la marche rapide, etc. ?
Ces jours-là, combien de temps êtes-vous en moyenne actif/active ? Minutes / jour:
Durant une semaine habituelle, à quelle fréquence exercez-vous une activité physique intense, pendant laquelle vous êtes essoufflé(e) ou vous transpirez?
Ces jours-là, combien de temps êtes-vous en moyenne essoufflé/ transpirant? Minutes / jour:
14.1 Êtes-vous régulier·ère dans votre activité physique (durée, intensité, type d’activité) d’une semaine à l’autre? (1 seule réponse possible) Oui, tout à faitPlutôt ouiPlutôt nonNon, pas du tout
14.2 Depuis combien de temps vous exercez-vous de la manière actuelle ? (1 seule réponse possible) Moins d'1 mois1 mois à 6 moisPlus de 6 mois
14.3 Est-ce que vous effectuez plus de... (1 seule réponse possible) Exercices d'endurance, de cardioMusculation et en haute intensitéSouplesse et musculation profondeCombinaison équivalente de ces types d'activitésAucune de ces propositions
14.4 À quelle fréquence avez-vous le sentiment d’atteindre vos limites physiques ?(1 seule réponse possible) Jamais ou très rarementUne fois par semainePlus d'une fois par semaine
14.5 Est-ce que vous pensez avoir un métabolisme plutôt rapide ou lent? (1 seule réponse possible) Plutôt rapide (c'est difficile pour vous de prendre du poids)Normal (votre poids est plutôt stable)Plutôt lent (vous prenez facilement du poids
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