Questionnaire – Epigenetischer Test

Ihre Kontaktdaten

Name*
Vorname*
Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)*

Geschlecht* männlichweiblich

Verbrauch von Obst und Gemüse

1. Früchte - Frequenz

An wie vielen Tagen pro Woche essen Sie durchschnittlich Obst oder trinken Sie Fruchtsäfte?

Geben Sie die Anzahl der Tage pro Woche an (eine Zahl zwischen 0 und 7).

2. Früchte - Menge

Wie viele Portionen Obst oder Fruchtsaft essen/trinken Sie an diesen Tagen im Durchschnitt? Eine Portion ist etwa so groß wie eine Faust oder ein Apfel, eine Birne usw. Bei Fruchtsaft entspricht eine Portion etwa 2 dl.

Geben Sie die Anzahl der Portionen pro Tag an (eine Zahl zwischen 0 und 20).

3. Gemüse - Frequenz

An wie vielen Tagen in der Woche essen Sie normalerweise Gemüse oder Salat oder trinken. Gemüsesäfte? Kartoffeln nicht mitgezählt.

Nur eine Antwort zwischen 0 und 7 Tagen möglich.

4. Gemüse - Menge

Wie viele Portionen Gemüse, Salat oder Gemüsesaft nehmen Sie an diesen Tagen im Durchschnitt zu sich? Eine Portion ist etwa so groß wie eine Faust, eine Tomate, eine große Karotte usw. Bei Gemüsesaft entspricht eine Portion etwa 2 dl.

Geben Sie die Anzahl der Portionen pro Tag an (eine Zahl zwischen 0 und 20).

Tabakkonsum und Verwandte Produkte

5. Tabakkonsum oder Nikotinkonsum

Rauchen Sie derzeit?« Ja » bedeutet mindestens 1 Zigarette/ Zigarillos/ erhitztes Tabakprodukt/ E-Zigarette pro Tag oder 1 Zigarre/ Pfeife/ Shisha/ Marihuana pro Woche, und das seit mindestens einem Jahr.

Ja, ich raucheNein, ich rauche nicht

6. Tabakkonsum oder Nikotinkonsum: Häfigkeit und Menge

Wenn Sie rauchen, geben Sie bitte an, welches Produkt Sie derzeit rauchen, seit wie lange und in welcher Menge.

7. Früherer Tabakkonsum oder Nikotinkonsum

Haben Sie in der Vergangenheit geraucht? « Ja » bedeutet mindestens 1 Zigarette/ Zigarillo/ erhitztes Tabakerzeugnis/ E-Zigarette pro Tag oder 1 Zigarre/ Pfeife/ Shisha/ Marihuana pro Woche über ein Jahr.

Bitte beantworten Sie diese Frage, wenn sich Ihr aktueller Konsum im Vergleich zu früher geändert hat.

Ja, ich habe in der Vergangenheit gerauchtNein, ich habe nie geraucht

Wenn Ja, gehen Sie zu Frage 8, wenn Nein, gehen Sie direkt zu Frage 9.

8. Früherer Tabakkonsum oder Nikotinkonsum: Häufigkeit & Menge

Wenn Sie in der Vergangenheit geraucht haben, geben Sie bitte an, welches Produkt Sie geraucht haben, seit wie lange und in welcher Menge.

9. Früherer Tabakkonsum

Vor wie vielen Jahren haben Sie mit dem Rauchen aufgehört?
Bitte geben Sie die Anzahl der Jahre an; wenn Sie vor weniger als einem Jahr aufgehört haben, schreiben Sie 1 Jahr.

Jahr(e):

Ich weiß es nicht

Alkoholkonsum

10. Alkohol - Häufigkeit

An wie vielen Tagen pro Woche trinken Sie durchschnittlich alkoholische Getränke?

Geben Sie die Anzahl der Tage pro Woche an (eine Zahl zwischen 0 und 7).

11. Alkohol - Menge

Wenn Sie Alkohol konsumieren, wie viele Getränke nehmen Sie durchschnittlich zu sich?

Ein Standardgetränk entspricht ca. 3 dl Bier (5 Vol. %), 1dl Wein oder Sekt (12,5 Vol. %), 4 cl Likör (30%), 2 cl Schnaps (55 Vol).

Geben Sie die Anzahl der Getränke pro Tag an:

Körperliche Aktivität

12. Moderate Körperliche Aktivität

Wie oft treiben Sie in einer typischen Woche mäßige körperliche Aktivität (die leichte Atemnot verursacht) wie Tanzen, Gartenarbeit, schnelles Gehen usw.?

Geben Sie die Anzahl der Tage pro Woche an (eine Zahl zwischen 0 und 7).

Wie lange sind Sie an diesen Tagen im Durchschnitt aktiv?
Minuten / Tag:

13. Intensive Körperliche Aktivität

Wie oft treiben Sie in einer typischen Woche intensive körperliche Aktivitäten, bei denen Sie außer Atem sind oder schwitzen?

Geben Sie die Anzahl der Tage pro Woche an (eine Zahl zwischen 0 und 7).

Wie lange sind Sie an diesen Tagen im Durchschnitt aktiv?
Minuten / Tag: