Questionnaire médical

Données personnelles

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Maladies du foie et du pancréas

Hépatite

Diabète

Oui
Insuline

Cancer

Oui

OpéréRadiothérapieChimiothérapie

Maladie de la glande thyroïdienne ?

Oui

Troubles cardiaques

infarctus

StentAngine de poitrineTension artérielle

Infections

VIHTuberculose

Rhumatismes articulaires

Rhumatismes

Troubles respirations

AsthmeEmphysème

Allergies

Allergies

Autres maladies

Je consomme régulièrement

Du tabac
De l'alcool

Avez-vous déjà eu une thérapie cellulaire ?

Oui

Prenez-vous des médicaments ?

Oui