Medizinischer FrageBogen

Angaben zur Person

Bitte kreuzen Sie das entsprechende Kästchen an

Erkrankungen der Leber und Bauchspeicheldrüse

Hepatitis

Diabetes

JaNein
Insulin

Krebs

Ja

OperiertStrahlentherapieChemotherapie

Schilddrüsenerkrankung

Ja

Herzbeschwerden

Infarkt

StentAngina PectorisBlutdruck

Infektionen

HIVTuberkulose

Allergien

JaNein

Rheumatoide Arthritis

JaNein

Atembeschwerden

AsthmaEmphysem

Ihre Angewohnheiten

Rauchen
Alkohol
Wenn ja, wie viel in dl pro Tag?

Andere Krankheiten

Nehmen Sie Medikamente ein?

Ja

Haben Sie schon einmal eine Zelltherapie erhalten?

Ja