瑞士雷曼纳抗衰老医疗中心身体状况调查问卷 个人资料 姓 * 名 * 电子邮件 * 出生年月日 * Facebook的 体重 * 身高 * 性别 * 男女 请勾选符合您个人情况的答案 肝胰脏疾病 肝炎 糖尿病 是否 胰岛素[checkbox diabete-01 "胰岛素" class:uk-checkbox] 癌症 是 感染器官？ 已做手术放射治疗化疗 如果有 甲状腺疾病？ 是 心脏疾病 心肌梗塞 支架心绞痛血压不正常 感染 艾滋病结核病 过敏 是 关节风湿病 是 呼吸道疾病 哮喘气肿 其它疾病 生活习惯 吸烟？是 喝酒？是 您服用西药吗？ 是 是否曾经接受过活细胞疗法 是 提交此表格即表示我同意 Health Center Clinique Lémana Sàrl 根据隐私政策使用我的数据。
