Questionnaire médical

    Données personnelles





    Sexe * MasculinFéminin


    Veuillez s’il vous plaît cocher la case correspondante

    Maladies du foie et du pancréas

    Hépatite

    Diabète

    OuiNon

    Cancer

    OuiNon

    OpéréRadiothérapieChimiothérapie

    Maladie de la glande thyroïdienne ?

    Oui

    Troubles cardiaques

    infarctus

    StentAngine de poitrineTension artérielle

    Infections

    VIHTuberculose

    Vos habitudes

    Fumez-vous ?

    OuiNon

    Consommation d'alcool ?

    OuiNon

    Allergies

    OuiNon

    Rhumatismes articulaires

    OuiNon

    Troubles respirations

    AsthmeEmphysème

    Avez-vous déjà eu une thérapie cellulaire ?

    OuiNon


    Autres maladies

    Prenez-vous des médicaments ?

    OuiNon

    Adresse


    Health Center Clinique Lémana
    Chemin de l'Hôtel Mirador 5
    CH-1801 Le Mont-Pèlerin
    Suisse

    Privacy Policy Cookie Policy

    Contact


    Téléphone: +41 (0)21 961 38 12
    Fax: +41 (0)21 961 38 13
    admin @ lemana.com

    Suivez-nous